DIGITALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA

Historia CLÍNICA

La historia clínica es un documento privado, de tipo técnico,clínico, legal obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Digitalización

Es el proceso de convertir información analógica en formato digital. Los materiales que se convierten pueden adoptar varias formas: cartas, manuscritos, libros, fotografías, mapas, grabaciones sonoras, microformas, películas, efemérides, objetos tridimensionales, etc.

La digitalización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en el objetivo de la mayor parte de la informática medica. La sustitución de la historia clínica (HC) tradicional, en soporte papel, por una historia clínica digital (HCD) resuelvo problemas claves necesarios de solventar y otorgando varias ventajas.

Estás ventajas son:

· Resolver los 2 problemas clásicos de los archivos de historia clínica (HC): el crecimiento continuo de el volumen almacenado, que llega a crear graves problemas de espacio físico y el inevitable trasiego, perdida y/o deterioro de documentos originales.

· Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, unificando así, de hecho, la HC por encima de los limites de las instituciones asistenciales

· Poner a disposición de los investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma accesible y tratable

Esta serie de ventajas argumentadas no deja duda que la digitalización es un paso importante e inminente que el ámbito medico y de la salud debe dar respecto a las historias clínicas (HC) para mantener una información mas duradera, accesible y descentralizada que además de disminuir el gasto  de tiempo innecesario buscando en una archivadora una historia clínica por horas también salvara vidas.

VENTAJAS DE UNA BASE DE DATOS QUE CONTIENE LA INFORMACIÓN DEL HISTORIAL CLÍNICO DEL PACIENTE

Una de las principales ventajas de la historia clinica computarizada tiene que ver con la accesibilidad de la información contenida en la misma. La recuperación de una pieza especifica de información es mucho mas rápida: una computadora puede entregar un dato en una fracción de segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una historia clínica convencional.

Su disponibilidad es también mayor ya que diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea. Esto evita además el clásico "tránsito" de una historia clínica a través de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de extravío. La disponibilidad puede llegar al punto de permitir el acceso a la información desde el propio domicilio del profesional o desde cualquier sitio remoto, por vía telefónica. Merced a esta posibilidad resulta posible integrar la información que acerca de una paciente se encuentra distribuida entre los registros de formato clásico de un hospital cabecera, diversos consultorios y centros de diagnostico descentralizados y aún otros hospitales.

En resumen, la digitalización del historial clínico de los pacientes, tiene múltiples ventajas: calidad de la atención, mejora de la comunicación entre profesionales, disponibilidad independiente de ubicación geográfica, incremento de la práctica médica basada en la evidencia, mejora para la gestión y tratamiento de las enfermedades crónicas, eficiencia administrativa, disminución de tareas redundantes o duplicadas, mejora en los flujos de trabajo y procesos flexibles, fácil adopción de cambios, comunicación con el paciente, mejora en la interacción con el paciente, seguridad y salud pública, reducción de costos, vista dinámica de los historiales clínicos por paciente, disponibles para cualquier proveedor autorizado de servicios de salud, estudios epidemiológicos más fáciles de comparar en la incidencia, síntomas y en la eficacia de medicinas y otros tratamientos, efectiva vigilancia ante epidemias, pandemias y bioterrorismo.

En cuanto a su valor legal tiene varias ventajas: siempre legible, no permite espacios en blanco ni alteración del orden de los asientos, siempre firmada, con fecha y hora, completa, se evitan las correcciones, raspaduras, agregados.

Cabe destacar que; con la digitalización del historial médico de los pacientes, se puede cumplir y facilitar el principio de que la información clínica pertenece al paciente, permitiendo así que cada paciente acceda a los informes que de forma tradicional el médico entrega al mismo (informes de alta, de pruebas, etc). De esta forma, el paciente tiene el conocimiento de las veces que ha estado en atención médica, en qué servicio, qué médico le ha atendido o qué se le ha realizado. A lo único a lo que no se tiene acceso es a los documentos de trabajo que manejan los profesionales como por ejemplo, los evolutivos o las hojas de constantes.

CASO MUNDIAL:

LA PRIMERA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL DEL URUGUAY

ANDA es una asociación civil sin fines de lucro que ofrece una amplia gama de servicios a sus asociados: cobertura de salud, garantías de alquiler, planes de turismo social, créditos, y opciones de ahorro. Se trata de una institución que crece día a día, no sólo en afiliados sino en la incorporación de servicios y de tecnología de punta. Siguiendo el objetivo de mantenerse actualizados tecnológicamente y alinearse a la tendencia mundial de informatización de los servicios de salud, ANDA eligió K2B Health para crear el primer sistema electrónico integral de Historias Clínicas del Uruguay y estar al nivel de las grandes organizaciones de la salud del mundo.

El equipo ANDA (informático y médico) y los profesionales de K2B Health lograron construir una solución que sitúa a la historia clínica del paciente como núcleo central y conecta la información médica con todos los servicios y costos asociados a ese paciente. Con este sistema, todos los servicios de atención que se brindan a los afiliados pueden registrarse electrónicamente, sin necesidad de utilizar papel. Entre las ventajas de K2B Health destacan la posibilidad de no sólo digitalizar la historia clínica, sino también informatizar otros sistemas satélites como Farmacia, Enfermería y Coordinación de Consultas. Los usuarios acceden al instante a la hora, especialista que lo va atender, consultorio y, una vez que se acepta la cita, su nombre aparece en la lista de pacientes del médico en cuestión. Además, si el usuario es atendido por varios médicos un mismo día e incluso en sucursales diferentes, la historia clínica se actualiza en tiempo real, registrando cada evento y cada acción con máxima seguridad y confidencialidad.

Paralelamente, la Historia Clínica Digital permite ingresar los distintos exámenes médicos del paciente, incluir imagenología, conectarse con la cuenta corriente del paciente en la farmacia, calcular el stock de medicamentos, programar alertas, etc. “Por ejemplo, si hay medicamentos que se contraponen la historia le avisa al médico que está recetando algo perjudicial para el paciente. También se puede programar la Historia para que notifique cuando se vencen las vacunas, cuando es fecha de realizarse el PAP o una mamografía, etc. Se puede configurar cualquier alerta que advierta tanto a médicos como a pacientes”, expresó Bulla, subdirector del Servicio Médico de ANDA.

La solución de K2B Health cumple con los principios de veracidad, confidencialidad y accesibilidad para cada usuario, cumpliendo de esta forma las pautas establecidas por el Ministerio de Salud Pública. La Historia Clínica Digital de K2B Health además de abarcar todas las áreas de servicio, es una herramienta fundamental para la gestión y definición de políticas médicas, pues permite obtener estadísticas en tiempo real del estado de grupos poblacionales, informes epidemiológicos y análisis puntuales.

Otros casos mundiales:

Desde 2005 uno de los proyectos más grandes para la Historia Clínica Electrónica (Electronic Health Record) nacional, es por el Servicio Médico Nacional (NHS) en el Reino Unido. El objetivo del NHS es tener a 60,000,000 de pacientes con un registro de salud electrónico centralizado hacia 2010.

En Canadá, el proyecto a mayor escala para un sistema operacional de EHR, es en la provincia de Alberta y se conoce como “Alberta Netcare Project”.

La Comisión de Certificación para la Tecnología de Información en salud (CCHIT) es un grupo privado sin fines de lucro, que fue financiada en 2005 por el Departamento estadounidense de Salud y Servicios Humanos para desarrollar un juego de estándares y certificar a vendedores que los encuentran. Desde el octubre de 2006, CCHIT había certificado 34 productos ambulatorios para EHR.

En los Estados Unidos, el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) tiene el sistema de información en salud más grande que empresa alguna, que incluye un registro médico electrónico, conocido como los Sistemas de Salud de Veteranos de Información y Arquitectura de Tecnología o VistA. Una interfaz gráfica de usuario conocido como el Sistema de Registro Paciente Automatizado (CPRS) permite que abastecedores de asistencia médica examinen y actualicen el registro médico electrónico de un paciente en cualquiera de las más de 1,000 instalaciones de asistencia médica del VA. El CPRS incluye capacidades para incluir medicamentos, ordenar rayos x, procedimientos especiales, exámenes de laboratorio, y atención de la enfermera al paciente.

CASO VENEZOLANO:

ESTANDARIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA OCUPACIONAL DE LA CORPORACIÓN VENEZOLANA DE GUAYANA

El tema de la salud ocupacional ha tomado gran importancia en la región Guayana. Es por esta razón que se han observado iniciativas tecnológicas en algunas empresas de la Corporación Venezolana de Guayana, tendientes a resolver el problema de la recolección, manejo y procesamiento de la información asociada a la salud de los trabajadores a través de algunos sistemas automatizados. Sin embargo, han sido iniciativas aisladas, motivadas por los intereses particulares de cada organismo, por lo que la información obtenida y procesada sigue siendo una visión fragmentada del problema de salud ocupacional, sin contar con las empresas que todavía realizan los procesos a mano.

El objetivo de la investigación es presentar una propuesta tecnológica viable para la adecuada coordinación de esfuerzos que permita desarrollar sistemas automatizados e interoperables que sustenten a la Historia Clínica Electrónica Ocupacional (HCEO) de las empresas de la CVG. La investigación es de tipo proyectiva con diseño mixto, de campo y documental. Como resultados de la investigación se obtuvieron un formato estandarizado para la recolección de la data asociada a la Historia Clínica Ocupacional, y una propuesta tecnológica para el desarrollo de plataformas dirigidas a una arquitectura, basada en elementos abiertos, reutilizables, y sustentado en estándares internacionales. Esto permite la construcción de sistemas interoperables capaces de garantizar fiabilidad del sistema, escalabilidad, heterogeneidad, flexibilidad, reusabilidad, complejidad, y madurez. Se considera significativo el aporte al desarrollo de sistemas de información en salud de la región y a la mejora de la calidad en la atención médica oportuna de los trabajadores de la región Guayana.

OTROS CASOS VENEZOLANOS:

En Venezuela, actualmente en los centros de investigación de las Universidades a nivel nacional, se están tomando iniciativas para la digitalización de los historiales clínicos de los pacientes, para de esta manera resolver todos los inconvenientes que con la historia clínica tradicional se presentan. Por ejemplo; en la Universidad de Carabobo se encuentran dos propuestas:

· Sistema colaborativo asíncrono de documentación e información sanitaria sobre Internet, desarrollado por Rafael Arteaga en FACYT, bajo la tutoría de la Dra. Hyxia Villegas. Este trabajo se enfoca en resolver la problemática de las historias clínicas en el centro hospitalario Dr. Enrique Tejera, por medio de un sistema automatizado que permite realizar diagnósticos clínicos asistidos por computadora.

· Diseño e implementación de un sistema de información para la automatización del departamento de historias clínicas de la maternidad Julia Benítez y el Hospital Pediátrico “Maria Torres” de Guacara, también bajo la tutoría de la Dra. Hyxia Villegas; fue desarrollado por Naty Izquierdo y Eliney Ortega. Este trabajo especial de grado estuvo orientado hacia el desarrollo de una aplicación Web basada en la integración de tecnologías de la información y la comunicación para la automatización de los procesos asociados a la historia clínica del centro de salud, tales como registro, actualización, administración de historias clínicas, control de citas, reportes, estadísticas, entre otros. Es una aplicación realizada en PHP del lado del servidor, y javascript en el lado del cliente, además de utilizar HTML para la edición de las páginas Web, y PostgreSQL 8.0 como gestor de base de datos.

Por otra parte; en la Universidad de los Andes, el grupo de investigación GIBULA, apoyado por Fundacite- Mérida, realizó en el 2003 la instalación y prueba de un software de aplicación conocido como HICEMAI o Historia Clínica Electrónica para el modelo de atención integral, en dos módulos rurales del Estado Mérida. De igual forma desarrollaron el SIMER o sistema de información para médicos rurales, que dará soporte al proyecto de Telemedicina rural que se adelanta en esa entidad.

Bibliografía

[Documento en línea] Disponible en http://www.scielo.org.ve/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1316-48212009000200006 Consultado: [Octubre  de 2018].

[Documento en línea] Sociedad de Información. Disponible. http://www. SCRIB.com. Consultado:[ Octubre de 2018].

[Documento en línea] Disponible en http://www.salud.gob.ar/dels/entradas/ historia-clinica-informatica.Consultado: [Octubre de 2018].

Pedraza L. (1997). Informática Médica. México. Editorial McGraw –Hill Interamericana.